Cholécystectomie laparoscopique pour lithiase vésiculaire symptomatique :

1- Introduction :
Ablation complète de la vésicule, la cholécystectomie est la première intervention validée en chirurgie laparoscopique.
Les principes de la technique opératoire de la cholécystectomie par laparoscopie sont les mêmes que par laparotomie.
Cet abord présente, en outre, en début d’expérience, un risque spécifique de complications. Il faut ainsi considérer qu’il n’existe pas de cholécystectomie «simple».
2- Anatomie :
La vésicule biliaire, localisée dans l’hypocondre droit, est appendue au foie à la jonction des segments IV et V.
Le fond vésiculaire est généralement situé sous le rebord costal droit.
3- Variations anatomiques :
Les variations anatomiques des voies biliaires et de la vascularisation hépatique sont très fréquentes.
De bonnes règles d’exposition, de dissection et une bonne maîtrise de la gestuelle sont la meilleure protection des complications au cours du geste chirurgical.
L’hypertrophie du foie droit ou une très grosse vésicule peut poser des difficultés de dissection. Dans ce cas, la position des trocarts peut être modifiée pour permettre un meilleur accès sous-hépatique.
La vésicule peut exceptionnellement avoir une localisation intra-hépatique.
4-  Bloc opératoire :
a- Le Patient :
Le patient installé en décubitus dorsal, jambes écartées, son bras droit est le long du corps.
Le chirurgien se place entre les jambes du patient.
Le premier assistant se place à la gauche du patient.
Le second assistant le plus souvent à la droite du patient.

b- Position des trocarts :
·       Optique :
L’optique se positionne dans la région ombilicale ou plus haut chez le patient obèse.
·       Écarteur :
Le trocart écarteur est introduit dans la région épigastrique.
Ce trocart peut servir aussi pour le système de lavage-aspiration.
·       Opérateurs :
Les deux trocarts opérateurs se positionnent dans le flanc droit et la région sous-costale gauche.
Ces trocarts accueillent pince à préhension, paire de ciseaux, crochet, dissecteur et pince à clips.
c- Technique à 3 trocarts :
L’écartement du foie peut être réalisé par la mise en place percutanée d’un lacs tractant le ligament rond vers la gauche et vers le haut.
Cela permet également d’attirer le ligament rond sous la paroi abdominale.
d- Patient obèse :
Chez un patient obèse, la distance entre le point habituel d’introduction des trocarts et la zone opératoire est allongée du fait de l’épaisseur du pannicule adipeux. Il est alors impératif de rapprocher les trocarts de la région opératoire.
5- Exploration :
L’intervention débute par la réalisation du pneumopéritoine.
Elle est suivie d’une rapide exploration de la cavité abdominale qui permet d’identifier les différents repères anatomiques de la région avant de débuter la dissection.
 6-  Exposition :
L’exposition de la région opératoire nécessite de le relever pour exposer la région anatomique sous-hépatique.
Une pince à préhension est insérée dans le trocart épigastrique pour saisir le fond de  la vésicule biliaire et l’attirer vers la tête et vers l'épaule droite.
Une pince à préhension est placée sur l'infundibulum, écartant la vésicule latéralement et vers le bas.
Cette manœuvre peut être facilitée par le basculement du patient en proclive et éventuellement avec un léger roulis gauche.
7-  Dissection :
a- Dissection du canal cystique :
Le canal cystique est disséqué en premier, de proche en proche à partir de l’infundibulum vésiculaire.
Le péritoine péri-vésiculaire est incisé. Le canal cystique est identifié et il doit être disséqué sur 5 à 10 mm à partir de l’infundibulum vers le cholédoque de façon à pouvoir appliquer des clips en toute sécurité. Il faut prendre garde de ne pas poursuivre la dissection trop en avant vers la gauche afin de ne pas léser le cholédoque par une dissection trop large.
Si une traction trop forte est exercée sur le cholédoque, celui-ci risque d’être attiré vers la droite dans sa partie moyenne favorisant ainsi un effet de tente avec mise de clips latéraux.
b- Dissection de l’artère cystique :
L’artère cystique est recherchée au-dessus du canal cystique, à proximité de la vésicule. Une dissection menée trop à gauche risque d’entraîner la dissection de la branche droite de l’artère hépatique.
 8- Technique de la cholangiographie peropératoire:
La cholangiographie peropératoire est faite en cas de suspicion de lithiase du cholédoque.
Elle permet d'étudier la localisation, la taille et le nombre des calculs.
Elle permet aussi d'analyser l'anatomie des voies biliaires intra- et extra-hépatiques : variantes anatomiques et diamètre du cholédoque.
Une lithiase de la VBP est suspectée devant :
- une image de lacune (s),
- un arrêt en cupule de la progression du produit de contraste,
- une dilatation des voies biliaires,
- une absence de passage duodénal du produit de contraste.
L'analyse attentive des calculs et de la morphologie des voies biliaires permet de choisir une extraction transcystique ou par cholédochotomie.
 9-  Clips et section :
Le parfait repérage des éléments de la région est fondamental avant toute manœuvre de ligature ou de section afin d'éviter les pièges anatomiques de la région.
Un applicateur de clips de 5 ou 10 mm inséré dans le trocart latéral gauche permet de positionner trois clips sur le canal cystique et trois clips sur l’artère cystique :
Le canal et l’artère cystique sonts sectionnés sous contrôle direct de la vue.
 10-  Plaies des voies biliaires :
Une plaie de la voie biliaire principale mise en évidence durant l’intervention (par vue directe ou lors d’une cholangiographie peropératoire) nécessite habituellement une conversion en laparotomie.
Dans de rares cas, le traitement de la plaie peut être effectué par voie laparoscopique :
- la suture directe sans drainage,
- la suture directe primaire sur drain en T,
- l’anastomose hépatico-jéjunale sur anse en Y.
En cas de canal cystique large ne pouvant être contrôlé par l’application de clips, une ligature (par suture intra-corporelle ou boucle pré-formée) est réalisée sur le moignon cystique.
 11- Dissection :
La libération vésiculaire du lit hépatique est assurée par électrocoagulation progressive à l’aide du crochet ou des ciseaux. Durant ce temps, une traction constante vers le bas est exercée sur l’infundibulum vésiculaire.
La dissection du lit vésiculaire doit être minutieuse de façon à pouvoir identifier l’existence d’un canalicule biliaire accessoire se jetant directement du foie dans la vésicule. Tout pédicule apparaissant durant la dissection du fond vésiculaire est donc préférentiellement contrôlé par application d’un clip avant section.
12-  Fin de l’intervention :
a- Extraction :
La vésicule est introduite dans un sac d’extraction puis extraite par l’ombilic.
L’utilisation du sac présente les deux avantages suivants :
- un moindre risque de contamination de l’orifice ombilical par de la bile ou par des  calculs en   cas de rupture de la vésicule lors des manœuvres d’extraction,
- l’absence de risque d’ensemencement tumoral de l’ombilic en cas de cancer de la  vésicule   méconnu.
b- Irrigation lavage :
Un lavage de la région opératoire peut être réalisé en cas de fuite de bile par rupture vésiculaire pendant l’intervention.
Il faut rechercher et extraire toute lithiase « égarée », car celle-ci peut être à l’origine de complications précoces ou tardives (abcès, fistules chroniques).
c- Drainage :
Si un drain est mis en place, il doit être aspiratif et doit être retiré rapidement.
d- Fermeture :
En fin d’intervention, les orifices de trocart sont fermés après évacuation du pneumopéritoine et vérification de l’absence de saignement par des orifices après retrait des trocarts.
L’aponévrose musculaire est fermée pour les incisions de taille supérieure ou égale à 10 mm. La peau est fermée, selon les habitudes des opérateurs.